의무기록 발급 신청서

등록번호 :

※환자	성 명				생년월일			-*******
	계 급				군번			소 속
	현재신분	□현역간부 □현역병사 □예비역(6개월미만) □예비역 □기타( )
	자택주소							전화번호
※신청인 (대리인만 작성)	성 명	(대리인일 경우)					생년월일		-*******
	연락처	(대리인일 경우)					환자와의 관계		(대리인일 경우)
	자택주소	(대리인일 경우)
※발급용도	□ 타병원진료 □ 보험회사 □ 보훈처 □ 법원제출 □ 자대제출 □ 개인참고 □ 공단제출 □ 기타( )
※사본 발급범위 필요한 기록지 체크해주세요.	□ 입원기록지 ------- □ 경과기록지 ------- □ 수술기록지 ------- □ 퇴원요약지 ------- □ 의사처방지 ------- □ 입원환자정보조사지- □ 간호기록지 ------- □ 임상병리검사지 ---- □ 조직병리검사결과지- □ 부속검사결과지 ---- (내시경,초음파,근전도,EKG)		( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부				□ 외래진료기록지(초진/전체) --- □ 협의진료기록지 ----------- □ 영상판독지 -------------- □ 핵의학(촬영)결과지 -------- □ 공무상병인증서 ----------- □ 전·공상 심사의결서 -------- □ 발병경위서 -------------- □ 의무조사 보고서 ---------- □ 기타( ) ------- □ 기타( ) -------						( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부 ( )부
타 군병원기록 발급 신청	병원명 : 병원			병원명 : 병원						병원명 : 병원
※ 상기 신청인(대리인)은 구비서류중 동의서와 위임장에 기재한 바와 같이 위임인(환자)과의 동의여부를 확인 (□예, □아니오 ) 하였으며, 이에 의무기록사본발급에 있어 문제발생시 모든 법적책임을 감수하겠습니다. 신청인(대리인) (성 명) (자필서명)
※ 본인(또는 법정대리인)은 상기 신청인( )이 「의료법」 제21조 제2항 및 같은 법 시행규칙 제13조의2에 따라 본인의 진료기록 등을 열람하거나 사본을 발급 받는 것에 대하여 동의합니다. 2017 년 월 일 본인(또는 법정대리인) / 신청인 (성 명) (자필서명)

발급 총매수 매	금액 원	발급확인 서명	수납확인 서명

국 군 수 도 병 원 장